Ein laufender Streit zwischen Stealth BioTherapeutics und der FDA könnte ein wichtiger Präzedenzfall für andere Arzneimittelhersteller im Bereich extrem seltener Krankheiten werden. Es geht um die Zulassung eines Medikaments gegen die seltene und oft tödliche Barth-Syndrom, eine mitochondriale Erkrankung bei Kindern, für die es bisher keine Therapie gibt. „Wir sehen die Barth-Syndrom als eine Art Testfall für die FDA, weil sie zeigt, dass Standard-Regulierungsansätze bei extrem seltenen Krankheiten nicht funktionieren“, sagt Lindsay Marjoram, Forschungsdirektorin der Barth-Syndrom-Stiftung. Jetzt spielt sich dieser Test in Echtzeit ab, während Stealth auf einer Achterbahnfahrt der FDA-Entscheidungen wartet, um sein Medikament Elamipretid zuzulassen. „Die FDA erkennt die Dringlichkeit des unmet medical need und handelt entsprechend“, sagt Reenie McCarthy, CEO von Stealth BioTherapeutics. Nach einer anfänglichen Ablehnung im Mai hat die FDA nun die neu eingereichte Zulassungsantrag von Stealth angenommen. Für McCarthy ist das ein großer Schritt: „Das gibt uns einen Zeitplan. Wir können diese Verzögerung bewältigen.“ Die Entscheidung der FDA könnte auch Auswirkungen auf andere Unternehmen haben, die Zulassungen beantragen. Die Ablehnung von Elamipretid kam für Stealth überraschend, da zuvor ein Beratungsausschuss positiv gestimmt hatte. Die Entscheidung warf auch Fragen auf, wie lange das Unternehmen noch überleben könnte. Die Ablehnung wurde durch ein verwirrendes und verzögertes Zulassungsverfahren verschlimmert, einschließlich Unsicherheiten darüber, ob das Medikament eine Standard- oder Prioritätsprüfung erhalten würde, sowie einem verpassten PDUFA-Termin im April. „Wir hätten von unserer ursprünglichen Einreichung im Januar 2024 eine Zulassung im Jahr 2024 unter Prioritätsprüfung erwartet“, sagt McCarthy. Doch 2024 verging ohne Zulassung, und die immer längere Prüfungszeit der FDA belastete das Unternehmen finanziell. „Das hat die finanziellen Zusagen unserer Investoren verschoben“, sagt McCarthy. „Wir mussten Entscheidungen treffen, um Fortschritte in anderen Programmen zu verzögern. Wir haben andere klinische Studien gestoppt, die eigentlich beginnen sollten. Am Ende kam es zu einer Reduzierung der Belegschaft um 30 %.“ Diese Maßnahmen dienten nicht nur dazu, das Unternehmen am Laufen zu halten und Elamipretid zuzulassen. Patienten haben bereits über das erweiterte Zugangsprogramm von Stealth Zugang zu dem lebensverändernden Medikament. Obwohl McCarthy sagt, dass nur knapp 30 Patienten Elamipretid erhalten, ist das eine „relativ große Zahl“, wenn man bedenkt, dass es in den USA nur etwa 150 Patienten gibt. Die Stakes sind für die Patienten enorm. „Es ist traumatisch für sie, zu wissen, dass sie den Zugang verlieren könnten“, sagt Marjoram. „Menschen zählen ihre Fläschchen. Sie versuchen herauszufinden, wie lange mein Baby oder ich persönlich das Medikament noch nehmen kann.“ Die Barth-Syndrom führt zu Muskelschwäche, Herzversagen, Infektionen und lähmender Erschöpfung und hat eine hohe Säuglingssterblichkeit, wobei 85 % der frühen Todesfälle bis zum Alter von fünf Jahren eintreten. Während Marjoram sagt, dass etwa 20–25 % der Patienten eine Herztransplantation erhalten, behebt dies nur eines der „nachgelagerten Symptome“ und ist nicht heilend. Elamipretid hingegen wirkt direkt auf die Mitochondrien und verbessert die Lebensqualität der Patienten erheblich. „Unsere Patienten haben mehr Energie, sie können weiter gehen und Treppen besser bewältigen“, sagt Marjoram. Es gab sogar Neugeborene, die für eine Herztransplantation vorgesehen waren, aber von der Liste genommen wurden, weil sich ihre Herzfunktion durch Elamipretid stabilisierte und sie keine Transplantation mehr benötigten. Die FDA hat nicht nur den neuen Zulassungsantrag von Stealth schneller als erwartet angenommen, sondern auch angekündigt, dass eine Entscheidung schneller erfolgen wird, mit einem Zieltermin am 26. September, statt der üblichen sechsmonatigen Prüfungszeit. „Die FDA erkennt die Dringlichkeit des unmet medical need und handelt entsprechend bei einer Nachreichung, die, ehrlich gesagt, nicht viel neue Daten enthält“, sagt McCarthy. „Die Prüfungszeit sollte daher kurz sein, und die FDA erkennt das an und verpflichtet sich zu einer schnellen Entscheidung, was enorm ist.“ Stealth strebt eine beschleunigte Zulassung von Elamipretid auf der Grundlage von Verbesserungen der Knieextensoren-Muskelstärke, einem klinischen Zwischenendpunkt, an. Die Nachreichung enthält auch ein Protokoll für eine Nachzulassungsstudie zur Bestätigung des klinischen Nutzens. Bemerkenswert ist, dass es keine Sicherheitsbedenken mit dem Medikament gab. Während Stealth nun Licht am Ende des Tunnels sieht, zeigt der lange Weg das grundsätzliche Problem auf, seltene Krankheiten in den typischen FDA-Rahmen zu pressen, da die kleine Patientengruppe nicht die großen klinischen Studien zulässt, die die Behörde normalerweise erwartet. Eine der Studien von Stealth zu Elamipretid umfasste nur 12 Patienten. Aber Marjoram sagt, dass das bei der kleinen Patientengruppe und den Einschlusskriterien eine „erstaunliche Teilnahmequote“ ist. Für andere Arzneimittelentwickler könnte die Frage, ob die FDA Elamipretid auf der Grundlage eines Zwischenendpunkts zulässt, ihre eigene Strategie für eine Zulassung beeinflussen. „Es gibt größere ideologische Fragen, welcher der richtige Weg für ultra-seltene Krankheiten ist“, sagt McCarthy. „Wenn wir hier endlich über die Ziellinie gehen, bringt das Hoffnung für die Innovation bei seltenen Krankheiten.“
